当前位置: 首页 行业资料
养老居家养老养老服务居家养老服务档案

居家养老服务对象档案

2021-06-07更新
2684阅读
收藏

居家养老服务对象档案

 

服务类别:

  • 独居老人            □三无老人              □孤寡老人
  • 低保老人            □困难老人              □超高龄老人
  • 重点优抚对象        □国家级劳模            □其它老人

 

 

 

街道社区:______________办事处____________________社区

姓    名:____________________________________________

建档日期:____________________________________________

 

 

填表要求及说明

  • 一、此表由各街道办事处指派专人,并在入户核实相关情况后进行填写,所填信息要真实、准确。档案上报前,建档责任人及社会事务办主任要签字确认。
  • 二、建档统计对象为户籍在_____________,且在___________居住的60周岁(含60周岁)以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。

 1.独居老人是指:①其子女与老人在不同城市生活的。②与子女虽在同一城市生活,但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。

 2.“三无”老人是指:无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。

 3.“孤寡”老人是指:无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。

 4.低保、困难老人是指:享受低保的老年人;家庭人均收入在490元/月以下的老年人。

 5.超高龄老人是指:90周岁(含90周岁)以上老人。

6.重点优抚对象是指:三属(革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属),在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。

三、此档案采用人性化设计方式,包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择,注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。

四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。

五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后,老年人情况发生的变化及有关事宜

 

 

一、个人资料

姓名

 

身份证号码

 

性别

□男  □女

民族

 

出生年月

年   月

文化程度

□文盲   □ 小学  □初中

□高中   □大专   □  本科以上

籍贯

 

婚姻状况

□未婚  □已婚  □丧偶  □离婚

原工作单位

 

爱好特长

 

是否享受低保

□享受  □不享受

家庭月人均收入

 

身体状况

□生活能自理        □生活半自理      □生活不能自理

生活赡养方式

□本人             □配偶           □子女

□亲属             □福利机构       □其他

护理照顾情况

□无需      □配偶      □子女      □亲友     □保姆

户籍所在地

     区     街     号        单元      楼         室

居住地址

     区     街     号         单元      楼         室

居住地邮编

 

住宅电话

 

移动电话

 

 

二、配偶情况

姓名

 

身份证号码

 

出生年月

年      月

原工作单位

 

身体状况

□生活能自理        □生活半自理      □生活不能自理

 

  • 子女情况

    子女姓名

    是否与老人同住

    居住地域

    是否享受低保

    是否重度残疾

    联系电话

     

    ☑同住        □不同住

    □      □外区

    □外市县 □国外

    □享受

    □不享受

    □不是

    □二十以上残疾

     

     

    □同住        □不同住

    □      □外区

    □外市县 □国外

    □享受

    □不享受

    □不是

    □二十以上残疾

     

     

    □同住        □不同住

    □       □外区

    □外市县 □国外

    □享受

    □不享受

    □不是

    □二十以上残疾

     

     

    □同住        □不同住

    □      □外区

    □外市县 □国外

    □享受

    □不享受

    □不是

    □二十以上残疾

     

     

    □同住        □不同住

    □       □外区

    □外市县 □国外

    □享受

    □不享受

    □不是

    □二十以上残疾

     

 

  • 目前生活状况

经济状况

□退休金  □子女补贴  □政府低保  □亲友资助   □其他补贴

居住状况

□与子女生活   □与配偶生活  □与亲属生活      □独自生活

住房性质

□私产房       □公产房     □廉租房          □租赁房

帮助照料

●您需要帮助时(包括患病时)能否得到照料:

□能                    □不能

●如有,谁帮助照料

    □子女    □配偶    □亲友邻居   □服务机构     □其他

习惯就医方式

□家庭病房             □社区医生

□外出就诊             □习惯就诊的医院

  • 健康情况

医疗保障

□医疗保险      □自费

视力状况

裸眼:□可辨      □不可辨

戴眼镜:□可辨       □不可辨

行走状况

□能自己行走           □行走不灵便

□依靠器械             □不能行走

睡眠质量

□很好                 □较好                □一般

□偶尔失眠             □经常失眠

血型

□A型            □B型             □AB型          □O型

以往病史

(可多项选择)

□高血压     □高血脂      □冠心病         □肝炎       □肝硬化

□气管炎     □肺炎        □肺结核         □胃炎       □糖尿病

□癫痢       □精神疾病    □甲状腺疾病

是否需要周期性体检

□需要   □不需要

是否需要随访

□需要     □不需要

是否需要家庭病床

□需要   □不需要

自理生活状态

(可多项选择)

□穿衣    □行走     □吃饭      □服药    □洗衣

□做饭菜  □打电话   □简单家务  □洗澡    □购物

□梳头、上厕所      □室外活动           □不能自理

配偶以往病史

(手工填写)

 

  • 服务需求

需求内容

(可多项选择)

1、生活照料服务:

□采购日用品   □打扫室内卫生   □入户理发    □洗衣

□做饭         □送餐           □助浴        □日托

2、医疗保健服务:

□陪诊就医     □上门静点    □常见病陪护  □重病护理

□康复护理     □家庭病床    □心理卫生

3、精神慰藉服务:

□聊天谈心     □阅读报纸     □情感倾诉    □联系家人

4、应急求租服务:

□安装智能呼叫系统      □水、电、气故障应急帮助

□疾病应急求助

5、其他服务区:

□联系入住福利机构      □法律维权服务

□文化教育服务          □体育健身服务

主要服务形式

□上门服务              □日托服务

服务费用

□有支付能力      □有部分支付能力        □无支付能力

 

  • 性格特征

请用简洁的语言,概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征,以便有针对性地提供居家养老服务:

 

动态情况记录

 

时间

情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

建档责任人(签字):________社会事务办主任(签字)_____________

找不到您要的资料?

请简明清晰的描述您想要找到的资料类型或名称,我们会尽快完善。

立即提交

上传
资料

扫码
关注

采购文件网,投标文件,招标文件,采购文件,招标范本,投标方案,自行采购
微信公众号
采购文件网,投标文件,招标文件,采购文件,招标范本,投标方案,自行采购
微信专属客服

在线
咨询

常见问题
人工客服

工作时间:9:00-17:30

工作电话:0551-65571665

在线咨询

意见
反馈

收藏
本站